Приложение № 2
к договору оказания платных медицинских услуг
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, , телефон
Документ, удостоверяющий личность: серия , номер ,
выдан: ТП №
адрес места регистрации (с индексом): .
даю согласие обществу с ограниченной ответственностью «Мед Центр Св. Апостола Луки» (далее — Оператор), которое находится по адресу: 191144, г. Санкт-Петербург, ул. Моисеенко, д. 8Б, литера В, пом. 3-Н, в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку моих персональных данных (в том числе специальных категорий персональных данных), а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», с содержанием которого я был ранее ознакомлен.
Обработка персональных данных осуществляется для заключения договора между мной и Оператором в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, в целях уведомления об услугах и акциях по почте, электронной почте и сотовой связи посредством телефонных звонков и СМС.
Персональные данные включают: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места регистрации и фактического места жительства, контактный(е) телефон(ы), электронный адрес (e-mail), место работы / учёбы, данные паспорта (или другого документа, удостоверяющего личность), данные полиса ОМС / ДМС, СНИЛС;
- данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором медицинской помощи я предоставляю право сотрудникам Оператора, в интересах моего обследования и лечения, обрабатывать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, накопление, хранение, обновление, изменение, систематизацию, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение, в связи с целями, не указанными в настоящем согласии, может осуществляться только с моего письменного согласия. Исключение составляют основания, указанные в законодательстве, при наличии которых получение предварительного согласия не требуется.
Я оставляю за собой право отозвать своё согласие на обработку персональных данных посредством составления соответствующего письменного документа.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего Согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку по истечении установленного законодательством срока в течение 30 календарных дней. При этом Оператор продолжает осуществлять хранение всей имеющейся медицинской документации на срок, предусмотренный действующим законодательством, с последующим уничтожением.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет 25 лет.
«___» ___________ 202__ г.
Субъект персональных данных:
________________________________________ _______________
ФИО подпись